En patient på en vårdavdelning i Västerbotten hade svårigheter att kissa, därför tas beslut om att sätta en urinkateter, men den fungerar inte optimalt och därför sätts en så kallad suprapubiskateter istället. Vid isättning av en sådan går man in via buken.
Efter ett par dagar får patienten feber och det visas även på bakterier i urinen. Antibiotika sätts in och vid röntgenundersökning står det klart att tarmen perforerats, varpå en bit av tarmen opereras bort. Efter en tid kan patienten återvända till hemmet.
Händelsen betecknas som allvarlig vårdskada, som sannolikt gått att undvika, och är anmäld enligt lex Maria.