Patienten hade sökt vård på grund av trötthet och orkeslöshet. Provsvar visade låga järnvärden och blod i avföringen. I väntan på rektoskopi gjordes en skiktröntgen av buken.
Röntgensvaren visade på en utväxt på tarmens slemhinna, men signerades och lämnades utan åtgärd. När patienten vid ett senare tillfälle skulle genomgå en uppföljande undersökning noterades röntgensvaret och en tumör av okänd natur hittades. Tumören avlägsnades och visade sig vara cancer.
Eftersom bristande dokumentation och hantering gjorde att diagnosen försenades utsattes patienten för risk för allvarlig vårdskada och anmäldes till IVO enligt lex Maria.
Regionen har utrett händelsen och tagit fram åtgärder för att minska risken för upprepning.