Patienten sökte vård på en av länets hälsocentraler och önskade förnyad kontakt med det psykosociala teamet. Där togs beslut om att avvakta då patienten redan hade ett inplanerat vårdbesök på en annan klinik.
I remissvaret från den kliniken föreslås att patienten remitteras till psykiatrin och patienten har upprepade kontakter med vården som försöker hjälpa patienten vidare, men ingen remiss skrivs till psykiatrin.
Senare tar patienten sitt liv. Nu har Region Västerbotten utrett fallet och tagit fram åtgärder för att minska risken för upprepning.
Ärendet har också anmälts enligt lex Maria.