Under en ryggoperation i en annan region uppstod en blödning hos patienten. Blödningen gjorde att ett tryck uppstod mot ryggmärgen hos patienten som då upplevde svaghet och känselbortfall i sina ben varpå patienten remitterades till Region Västerbotten för att åtgärda blödningen.
Inför operationen önskades en röntgenundersökning för att lokalisera blödningen men på grund av bristfällig kommunikation och samordning dröjde det innan magnetröntgen kunde genomföras vilket också gjorde att en korrekt diagnos inte kunde ställas i god tid. Den första operationen var därför inte tillräcklig och blödningen kunde inte åtgärdas förrän vid ytterligare en operation – fördröjningarna gjorde dock att förlamningen bestod.
Det är inte säkert att den ryggmärgspåverkan som uppstod vid första operationen gått att påverka men fördröjningen mellan operationerna bedöms ha minskat möjligheten att åtgärda förlamningen.
Region Västerbotten har utrett fallet och tagit fram åtgärder för att minska risken för upprepning. Därefter har ärendet anmälts till Inspektionen för vård och omsorg för granskning enligt lex Maria.