Händelsen inträffade hos en vårdgivare i Västerbotten och anmäls nu enligt lex Maria då diagnos och behandling fördröjdes.
I anmälan står också att blodproppar i lungan kan vara svårupptäckta, men också att den diagnosen borde övervägts på ett tidigare stadium.
Det framgår också att brist på vårdplatser och avvikande symtom kan ha bidragit till att rätt diagnos fördröjdes.