Det var efter en olycka som personen fördes till sjukhus, och där det efter undersökningar visade sig att hen drabbats av en traumatisk skallskada.
Det bedömdes först att patienten kunde stanna på sjukhuset hen förts till. Efter att patienten försämrats togs ett nytt beslut om en flytt till annat sjukhus, med högre vårdnivå. Ett sjukhus där det fanns bättre förutsättningar att övervaka och behandla patienten.
Men under själva transporten dit försämrades patienten, som avled inom ett par timmar.
I regionens anmälan framgår att förutsättningarna för patienten att överleva varit bättre om flytten skett tidigare.