En multisjuk patient genomgick en operation för att ta bort en tumör. Efter operationen flyttades hen till en annan avdelning för fortsatt vård, men den medicin som gavs för att minska risken för blödande magsår skrevs inte in i journalsystemet och gavs inte på den nya avdelningen.
Patienten började gradvis må allt sämre med smärta i magen och illamående.
En dryg vecka efter operationen försämrades patientens andning och cirkulation. Trots försök till återupplivning gick det inte att rädda patienten. Vid en obduktion fann man en allvarlig blödning i magen. Enligt anmälan hade blödningen "kanske kunnat undvikas" om patienten hade fortsatt få medicin mot magsår.
Region Västerbotten har utrett fallet och tagit fram åtgärder för att minska risken för upprepning. Ärendet har också anmälts till Inspektionen för vård och omsorg för granskning enligt lex Maria.