En patient utreddes för njursvikt av region Västerbotten och då upptäcktes en njursten i ena urinledaren. Patienten planerades få en stötvågsbehandling och fick i väntan på den en urinavflödesstomi.
Ingreppet komplicerades av blödning i njurvävnaden och det sattes in en uretärstent för avlastning. Planen var att ta bort tenten och stenen genom operation.
Vid en genomgång av väntelistor nästan fem år senare upptäcktes det att operationen inte hade blivit av. Röntgen visade att njurstenen fanns kvar och att njuren hade skrumpnat, sannolikt på grund av den kvarglömda uretärstenten.
Region Västerbotten har utrett fallet och tagit fram åtgärder för att minska risken för upprepning. Händelsen har och anmälts till IVO enligt lex Maria.