När patienten kom till ett av sjukhusen i Västerbotten genomfördes en röntgenundersökning.
Vid röntgen upptäcktes att personen, i samband med att hen cyklat omkull, hade fått ett brott på nyckelbenet. Det fanns även luft i lungsäcken, men det missades av vården.
Händelsen har nu anmälts enligt lex Maria och när Västerbottens läns landsting utredde ärendet uppdagades flera orsaker till missen.
Dels var röntgenremissen inte akutmärkt och dels skickades aldrig röntgenbilderna för extern granskning.
Lungskadan läkte av sig själv, men den missade diagnosen innebar en risk för vårdskada.