En patient i länet kontaktade sin hälsocentral på grund av att hen upplevde smärta i bröstryggen, svaghet i benen och domningar i underkroppen.
Läkaren som tog emot patienten gjorde dock ingen undersökning, utan hänvisade i stället till fysioterapeut.
Patienten hade flera kontakter med hälsocentralen och remitterades vidare för undersökning, men symtomen förvärrades innan den hann utföras. Till slut sökte hen akut vård.
Efter en operation visade det sig att patienten hade en cancersjukdom i ryggmärgen.
Den fördröjda handläggningen innebar en risk för att patienten skulle ha kunnat drabbas av bestående förlamning, och Region Västerbotten anmäler därför händelsen enligt lex Maria.