En kvinnlig patient från ett annat landsting kom till ett sjukhus i Västerbottens läns landsting med misstanke om en snabbt växande gynekologisk cancer.
Operationen planerades och genomfördes.
Kompletterande röntgenundersökningar som gjordes dagarna innan visade dock tecken på att patienten hade en helt annan tumör än vad man först hade misstänkt.
Hade det uppmärksammats i ett tidigare skede skulle både behandling och operation ha planerats på ett annat sätt än det nu gjorde.
Därför har nu Västerbottens läns landsting anmält fallet till Ivo, Inspektionen för vård och omsorg, enligt lex Maria.
Landstinget uppger också att man efter att ha utrett fallet och tagit fram åtgärder för att minska risken för att det ska upprepas.