Händelsen har anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria.
Personen var multisjuk och bodde på ett av kommunens boenden. När tillståndet kraftigt försämrades skedde det informationsmissar mellan kommunens och Region Västerbottens personal, och rapporteringen mellan yrkesgrupper följde inte rutinen.
Enligt lex Maria-anmälan fanns det ingen strategi för hur patienten skulle symtomlindras när tillståndet kraftigt försämrades. Och trots att effekten av läkemedlen uteblev så kontaktades inte läkare.
Konsekvensen blev ett onödigt lidande för patienten som skulle kunnat undvikas om informationen skett korrekt och man följt de rutiner som finns, heter det i lex Maria-anmälan.