Den redan svårt sjuka patienten genomgick två operationer tätt inpå varandra. Några dagar senare försämrades personens symptom. Röntgenbilder visade då att en kompress lämnats kvar i kroppen.
Det medförde ytterligare en operation, den tredje, samt att vårdtiden förlängdes.
Region Västerbotten har utrett händelsen och anmält ärendet till Ivo (Inspektion för vård och omsorg) för granskning enligt lex Maria.