En nyopererad patient ramlade vid hemkomst, och började blöda kraftigt ur operationssÄret. Personen lades in pÄ en vÄrdavdelning men fick upprepade gÄnger byta vÄrdenhet, trots att patientens vÀrden inte var stabila. Konsekvenserna blev en djup sÄrinfektion och dÀrför ytterligare en operation.
I lex Maria-anmÀlan beskrivs att rutiner frÄngicks, alternativt inte fanns tillgÀngliga. Man bedömer att komplikationerna troligen hade förhindrats om man haft tidig kontakt med operatör och undvikit förflyttningen av patienten. I dessa riskerar information att falla bort.
Bristerna i hanteringen orsakade patienten förlÀngd vÄrdtid och onödigt lidande, enligt anmÀlan.