Patienten var svårt funktionshindrad och hade personlig assistans i sin bostad dygnet runt.
Trots att assistenter fanns på plats under natten märkte de aldrig att patienten lyckades riva loss cellstoff från sin blöja och sedan stoppa den i munnen. De hade kontrollerat patienten vid tretiden på natten.
På morgonen, vid åttatiden, hittades patienten avliden i sin säng. Ambulanspersonal tillkallades, men de kunde bara konstatera att personen var död. Vid en hjärt-lungräddning hittades dock cellstoff från en blöja i patientens gom.
Kroppen undersöktes noga av sjukvårdspersonal, men inget annat avvikande hittades. Däremot hade patienten, med sin högra hand, klöst sönder sin blöja och det låg även cellstoff vid sidan om sängen.
Efter att patienten konstaterats avliden skickades kroppen till obduktion. Där kom obducenten fram till att patienten avlidit på grund av asfyxi, kvävning, på grund av cellstoff i luftvägarna.
Polis och rättsmedicinare kontaktades också, men de avskrev att ett brott skulle ha legat bakom dödsfallet.
Ansvariga läkare diskuterade det som hänt och beslutade att gå vidare med händelsen för att den ska utredas vidare. De skrev därför en rapport som skickades till Umeå kommun för en kommentar.
Den personliga assistansen för patienten sköttes dock om av ett privat bolag varför kommunen hänvisat landstinget vidare till företaget.
Vid det privata bolaget håller händelsen fortfarande på att utredas.
– Vi håller på att intervjua all personal och gå igenom alla rutiner. Detta kommer att vara klart inom kort, förmodligen nästa vecka, säger bolagets verksamhetschef.
När utredningen är klar ska bolaget lämna sitt svar till landstinget.
Enligt verksamhetschefen har en del av den inblandade personalen mått väldigt dåligt efter händelsen. De har därför erbjudit personalen stöd och hjälp genom bland annat krissamtal.
– Vi har också tagit in en präst som har haft ett avslut.