När personalen låste upp dörren hittades en vårdtagare på golvet bakom en säng. Över sig hade personen en strykbräda.
Enligt personen hade hen ramlat på väg till toaletten. Hen hade tryckt på sitt larm, men det fungerade inte.
Personalen larmade en sjuksköterska och det slutade med att ambulans tillkallades. Vårdtagaren behövde sjukhusvård på grund av en sårskada. Enligt personal riskerade hen att drabbas av andra skador, frakturer eller risk för dödsfall då hen låg länge på golvet.
Nu har bristerna och händelsen anmälts enligt lex Sarah.