Den äldre personen avled efter skador som uppkom efter en fallolycka.
Det var i april i år som personen föll och fick skador i munnen och höften, men de upptäcktes inte vid bedömningar av sjuksköterska och läkare. Det var när en infektion uppstod fyra dagar senare som personen skickades till sjukhus. Där spenderade hen tio dagar i sluten vård efter en höftoperation och behandling med antibiotika. En månad senare avled personen i sitt boende.
– Vi har utrett händelsen och gjort en anmälan och sedan får Ivo (Inspektionen för vård och omsorg) pröva våra förslag till åtgärder. Åtgärderna ska minska risken för att det händer igen, säger Louise Lundholm, medicinskt ansvarig sjuksköterska vid Skellefteå kommun, till Norran.
Kan du ge några konkreta exempel på åtgärder ni har tagit fram?
– Det handlar om att samla fakta om en fallhändelse och vad man ska undersöka, så vi har tagit fram en checklista som ska användas vid sådana bedömningar, säger hon.
Vad var det som brast den här gången?
– Det var att vi behövde ta fram en tydligare checklista. Många gånger kan det vara svårt att göra en sådan bedömning i ett akut skede, och därför har vi utrett och anmält det.
Louise Lundholm säger att medarbetarna kommer att få återkoppling.
– Den är jätteviktig och den sker på olika sätt vid till exempel planerade träffar och via nyhetsbrev.
Vad har ni fått för reaktioner från anhöriga?
– I samband med att man gör en anmälan så tar man alltid kontakt med närstående för att de ska få beskriva hur de har upplevt det. I det här fallet har de fått berätta hur de upplevde händelsen.
Louise Lundholm vill inte ge fler detaljer om händelsen utan hänvisar till den utredning som har gjorts.
Norran har tagit del av utredningen och den är belagd med så mycket sekretess att ingenting konkret går att utläsa där.
Är det något annat du vill framföra i det här ärendet?
– Det är viktigt att alla fortsätter att rapportera avvikelser i verksamheten så att vi får möjlighet att lära av sådana här händelser.