Enligt anmälan började de två personerna att bråka vid en måltidssituation som ledde till att den ena började slå den andra personen med upprepade slag mot huvud och kropp innan personalen lyckades avbryta situationen. Den slagna personen blev fysiskt skadad och fick åka till akuten där det konstaterades skador i ansiktet.
I en sammantagen bedömning konstateras att verksamheten inte har gjort allt de kan för att om möjligt förhindra det inträffade. Utredningen visar att personalen vid händelsen lämnade situationen och kunde därför inte ge tillräckligt med stöd till individerna. Dessutom saknades det larmrutin för att tillkalla mer personal vid behov.