Brukaren hoppade från sin nya lägenhet. Huset på bilden är ett annat.
Brukarens tidigare servicebostad skulle avvecklas och hen fick då välja mellan en ny bostad på fjärde våningen, alternativt stöd i form av ett mobilt stödteam.
Brukaren valde då att flytta till den nya bostaden på fjärde våningen. Elva dagar senare, under natten, hoppade personen från sin balkong och avled av skadorna.
Hoppat tidigare
När kommunens utredare granskade journaler framkom att brukaren tidigare upprepat hade hoppat från sitt fönster när hen bott på tredje våningen. Efter det fick brukaren flytta till en bostad på markplan och bodde där i tolv år utan att något inträffade.
Den chef som ansvarade för att avveckla boendet kände inte till brukarens historia. Däremot kände personal till den men hade inte berättat varför brukaren bodde på markplan. De berättade om riskerna för boendechefen på det nya boendet, som lyfte frågan till psykiatrisamordnaren. Hen trodde risken för hopp var låg då det inte skett något på tolv år.
Bättre process
Men det gjordes ingen riskanalys i samband med flytten. I utredningen konstateras att en sådan kunde ha resulterat i ett annat bostadsalternativ.
I utredningen pekar man även på att det inte fanns en tillräckligt bra beskrivning av hur processen ska se ut när det gäller brukare som måste byta bostad.
Missförhållande
Anmälan gjordes 4 maj 2018, fem veckor efter händelsen. Under tiden diskuterade enhetschef och boendechef om det skulle göras en Lex Sarah-rapport eller en avvikelse. I samråd med andra professioner gjordes sedan en rapport om händelsen.
Händelsen har utretts av kommunen och socialnämnden anmälde sig därefter själv till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, enligt Lex Sarah. Utredaren ansåg att det förelåg ett allvarligt missförhållande då brukaren avled.
IVO konstaterar i sitt beslut att de avslutar ärendet och inte vidtar några ytterligare åtgärder. Motiveringen är att kommunen fullgjort sin utrednings- och anmälningsskyldighet och vidtagit åtgärder.