Händelsen inträffade på ett vård- och omsorgsboende i Skellefteå kommun i somras.
En vårdtagare gick in på en annan vårdavdelning och upptäcktes av personalen som arbetade där. Personal följde vårdtagaren tillbaka till rätt avdelning – men där fanns ingen ordinarie personal på plats.
Den ordinarie personalen hade lämnat avdelningen för att gå på en promenad med några andra vårdtagare. Dörren till avdelningen hade lämnats öppen – vilket resulterat att vårdtagaren kunnat smita.
I lex Sarah-rapporten lyfts flera risker: vårdtagaren hade kunnat ramla i en stentrappa, skada sig själv på en kniv eller sätta igång en spis som fanns utanför avdelningen.
Korrigerande samtal har hållits med berörd personal.