En person, bosatt på ett vård- och omsorgsboende, Skellefteå kommun kom till boendet från sjukhus efter en bäckenfraktur. Rehab var på plats och instruerade medarbetarna på boendet att personen inte fick belasta benen, men skulle få komma upp ur sängen en till tre gånger per dag. Det framgår i en lex Sarah.
Rehab informerade också hur förflyttning från säng till rullstol skulle ske. Trots det fick personen inte lämna sängen på en hel vecka. Medarbetare på boendet uppgav att de var rädda att personen skulle få smärta i så fall, men fick veta att smärtan inte är farlig och att den skulle gå över efter förflyttning.
Det upptäcktes också att personen hade trycksår på grund av sängliggande. Medarbetare på boendet informeras om hur att lägga om såret och hur att avlasta för att undvika liggsår. Vid återbesök knappt en vecka senare upptäcks att medarbetare inte följt vårdplanen. Det framgår då att ingen av medarbetarna känner till vårdplanen, trots att detta informerats om flera gånger.
Två dagar senare försämras personens allmäntillstånd. Då upptäcks att personen har långa, smutsiga, vassa och trasiga naglar.
Utifrån helheten kring personen har konsekvenserna inneburit vårdskada och nedsatt välbefinnande. För att undvika liknande har medarbetare informerats samt ny vårdplan har upprättats. Det inträffade har också dokumenterats i journal och skeendet är anmält enligt lex Sarah.