Den tragiska händelsen inträffade i mars på ett av de kommunala vård- och omsorgsboendena. Personen avled efter att ha fallit från en balkong.
En utredning har nu gjorts internt enligt lex Maria. Den medicinskt ansvariga sjuksköterskan konstaterar där att kommunen har brustit i sina rutiner. Enligt vård- och omsorgschef Linda Dehlin har information fallit mellan stolarna. Hon utvecklar det vidare.
– Man har inte haft uppföljningar och planeringsträffar som vi ska ha. Information har överförts muntligen och vi har inte kunnat hitta den i dokumentationen, säger hon.
Detta har haft betydelse för hur insatser planerats för individen. På onsdagen skickas därför en lexs Maria-anmälan om allvarlig vårdskada till IVO.
Därtill meddelar kommunen i ett pressmeddelande att de har tagit fram en handlingsplan med åtgärder för att säkerställa att något liknande inte händer igen. Arbetet med åtgärder har redan startat.
Enligt Linda Dehlin pågår även en utredning enligt lex Sarah, men den utredningen behöver inte göras lika snabbt som en lex Maria.