Händelsen inträffade i mars i år på ett vård- och omsorgsboende i Skellefteå kommun.
Personalen fick ett larm klockan 06.37, men det reserverades och ingen gick för att titta till brukaren. Ytterligare två larm gick utan åtgärd och först på det fjärde, klockan 08.39, gick personalen dit.
Brukaren hittades då förvirrad, sittandes i sängen med en bula i huvudet och blod och glassplitter på golvet. Personen hade ramlat tidigare under natten.
Personal kontaktade sjuksköterska efter det fjärde larmet, men enligt anmälan kunde de missade larmen ha inneburit att personen inte fått vård inom rimlig tid.