En anställd på ett vård- och omsorgsboende arbetade ensam i början av augusti. Situationen skapade ökad stress och arbetsbelastning hos personalen, men även brister i omsorgen.
Det innebar "risker för de boendes välmående på grund av bristande översikt", enligt anmälan.
Flera konkreta risker pekas ut – att anställda glömde att ge läkemedel eller inte hann hjälpa de boende.
Den bristande uppsynen hade även kunnat leda till skador. "Hög risk för fallskador hos de boende", står det i anmälan.
Chefer, samordnare och verksamhetschef har informerats om händelsen.