När den äldre kvinnan undersöktes på grund av andfåddhet och hjärtklappning misstänktes att hon hade en lungtumör. Men vården missade att skicka en remiss för att ta vävnadsprover.
Därmed får hon varken diagnos eller behandling.
Först två år senare, då kvinnan söker för något helt annat, upptäcker man att hon har en spridd cancersjukdom.
Landstinget har utrett fallet och tagit fram åtgärder för att minska risken för upprepning. Därefter har ärendet anmälts till Inspektionen för vård och omsorg för granskning enligt lex Maria.