När händelsen inträffadeutreddes den av Skellefteå kommun för att den inte skulle upprepas och den anmäldes också till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, enligt lex Maria.
Nu är IVO:s utredning färdig och två sjuksköterskor kritiseras för sitt agerande i ärendet.
Den ena får kritik för att inte ha fullföljt den kliniska bedömningen av den sjuke eller kontaktat läkare för att denne i sin tur skulle få ta ställning till om sjukhusvård krävdes.
Sammantaget anser IVO att detta ledde till att vården fördröjdes.
Läs också: Fick en stroke – ambulans tillkallades sent
Den andra sjuksköterskan kritiseras för att inte ha agerat i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet när kollegan kom för att rådgöra kring den boendes hälsotillstånd, något som fördröjde att personen fick vård för sin stroke.
Även socialnämnden i Skellefteå kommun kritiseras av IVO.
Myndigheten anser att det funnits brister när det kommer till att säkerställa kommunikationen mellan personal, den boende och närstående samt brister i att säkerställa en samordnad planering kring den boendes vård.
IVO har nu avslutat ärendet.