En person kom in till en akutmottagning i Västerbotten med ett svullet ben. Personalen uppfattade tillståndet som cirkulationssvikt och infektion.
Det fanns tecken på hjärtinfarkt, men enligt landstinget uppmärksammades de inte och personen skickades hem.
När personen återkom till sjukhuset en kort tid senare så hade hen svår hjärtsvikt och avled på sjukhuset.
Nu har landstinget utrett fallet och tagit fram åtgärder för att förhindra att det händer igen. Händelsen har anmälts till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) enligt lex Maria.