Händelsen är nu lex Maria-anmäld av landstinget.
Mannen hade plötsligt fått svårigheter att prata, hitta ord och var yr och avdomnad i händerna. Han skickas med ambulans till akutmottagningen, men det enda avvikande som hittades var ett blåsljud på hjärtat.
Väl hemma fortsätter emellertid problemen. Han söker sig till vårdcentralen och blir åter skickad till sjukhus.
Först då görs en undersökning som visar på en stor hjärninfarkt.
Landstinget har utrett fallet och tagit fram åtgärder för att förhindra upprepning.