Arkivbild: Scanpix
En pojken hade fått smärtstillande inför en operation inom Västerbottens läns landsting, men mådde illa och fick därför medicin mot det. När illamåendet inte gick över ordinerades han en ny injektion. Dosen skulle anpassas efter pojkens vikt men då styrkan på ampullen bara anges i procent blev den denna gång av misstag tio gånger för hög.
Pojken blev ordentligt trött och fick övervakas, men operationen kunde genomföras som planerat. Vid genomgång av tidigare avvikelser framkommer att överdosering har rapporterats i ytterligare nio fall. Ampuller med procentmärkning har nu ersatts av ampuller med märkning i mg/ml. Landstinget har efter att ha utrett fallet anmält ärendet till Socialstyrelsen för granskning enligt lex Maria.