Det var en morgon i oktober som personal upptäckte en av patienterna död i sin säng. Personalen följde sedan rutinerna vid allvarlig kroppsskada och dödsfall.
Hemmet tar hand om missbrukare, där patienterna även kan ha psykiatriska diagnoser.
I sin lex Sarah-anmälan skriver HVB-hemmet att åtgärder som ska vidtas för att försäkra att det inte händer igen inkluderar den omorganisation som är planerad sedan tidigare.
”Omorganisationen var redan planerad för att höja kvaliteten genom att ha behandlare dygnet runt. Utifrån denna kommer alla rutiner att genomarbetas och utifrån det inträffade försöka säkerställa patienternas säkerhet ytterligare”, skriver HVB-hemmet i sin anmälan.