Arkivbild: Lars Eriksson
Patienten var högprioriterad eftersom den fått ett neurologiskt bortfall till följd av en kärlmissbildning, rapporterar Västerbottens-Kuriren.
Eftersom lokalerna där den ordinarie utrustningen fanns hade drabbats av en vattenskada gjordes undersökningen i tillfälliga lokaler med en utrustning som personalen vanligtvis inte arbetade med. Ingreppet var också komplicerat och tog lång tid.
När maximal stråldos uppnåtts uppfattade inte personalen det och patienten fick en för hög stråldos. Detta är dock intenting som upptäcks direkt utan först när patienten ska följas upp en månad senare.
Patienten hade då en hudirritation och fjällande hud över det bestrålade området men önskade inte någon vidare undersökning av skadan.
– Patientenen har förbättrats neurologiskt men de långsiktiga konsekvenserna av strålningen går dock inte att uttala sig om, säger landstingets ansvariga i en anmälan till Inspektionen för vård och omsorg. Enligt anmälan har patienten utsatts för en risk för allvarlig vårdskada.
Den absorberade dosen som en patient får vid en röntgenundersökning mäts i enheten Gray (Gy). Patienten beräknas i det här fallet ha fått en huddos på 16.5 Gy vilket kan jämföras med en vanlig mammografiscreening då den beräknade dosen är 1,8 milligray (mGy).
Landstinget har också lämnat in en anmälan om ett tillbud med medicintekniska produkter. I den konstateras att personalen inte korrekt tolkat informationen om vilken stråldos som getts. Landstinget menar att det handlar om ett handhavandefel.
För att undvika liknande händelser i framtiden anser landstinget att en riskanalys bör genomföras innan provisorisk utrustning tas i bruk.
Händelsen har också rapporterats till Strålskyddsmyndigheten och enligt dem ska patienten följas upp under minst ett till två år.
Monica G Engström/ VK