En patient hade opererats på ett sjukhus i Västerbottens läns landsting och fick efter ingreppet morfin som smärtlindring. I samband med en flytt mellan två avdelningar blev dosen för hög. Detta eftersom personalen litade på att klämman till droppet skulle stängas av automatiskt. Detta fungerade emellertid inte och morfinet fortsatte att doseras.
När patienten blev påverkad och trött upptäcktes misstaget och patienten fick omgående läkemedel för att motverka överdoseringen. Patienten fick flyttas ännu en gång till en annan avdelning, nu för att få närmare övervakning.
Landstinget har nu gjort en lex Maria-anmälan om det inträffade och tagit fram åtgärder för att minska risken för upprepning.