Anledningen var att labbproverna inte noterades direkt, provsvarsrutiner i kombination med hög arbetsbelastning kan ha legat bakom fördröjningen.
Följden blev att kvinnan, som hade en förhöjd infektionskänslighet, relativt snabbt utvecklade en svår infektion som krävde sjukhusvård.
Nu har händelsen anmälts enligt Lex Maria. Västerbottens läns landsting har också utrett fallet och tagit fram åtgärder för att minska risken att det händer igen.