Mannen hade opererats för tarmcancer som spritt sig till levern. Under året som följde behandlades han bland annat cellgift. Men dottersvulster upptäcktes och en ny omgång cellgiftsbehandling planerades.
Men återbesök planerades emellertid inte in, och de nödvändiga remisserna glömdes också bort. Vilket förde med sig en försening på fem månader innan cellgiftsterapin sattes in.
Landstinget har efter att ha utrett fallet och tagit fram åtgärder för att minska risken för upprepning anmält ärendet till Inspektionen för vård och omsorg för granskning enligt lex Maria.