Den äldre kvinnan vårdades på sjukhus men föll och ådrog sig en höftfraktur.
Dels dröjde operation av kvinnan, på grund av andra akuta operationer. Dels brast kommunikationen kring på vilken vårdavdelning hon skulle vårdas, framgår i landstingets anmälan.
Här framgår också att man inte kunde finna en ledig plats på rätt vårdnivå. Tre dygn efter operationen avlider kvinnan.
Landstinget har utrett fallet och tagit fram åtgärder för att minska risken för upprepning. Därefter har ärendet anmälts till Inspektionen för vård och omsorg för granskning enligt lex Maria.