Det svårt sjuka barnet hade krampat i 15 minuter och mamman uppgav sig ha larmat 112 om att de var på väg till sjukhus.
Men akuten i Skellefteå fick aldrig något larm av SOS Alarm, enligt en avvikelserapport från landstinget.
Enligt anmälan skulle personalen, om de förvarnats, ha kunnat vara snabbare och mer professionella: Läkare skulle ha varit på plats, läkemedel förberedda och bilen skulle ha guidats direkt in i ambulansintaget där personalen skulle ha mött mamman.
Istället var man nu helt oförberedd när mamman rusade in i väntrummet med barnet.
”Kan SOS ha misstagit sig och ringt akuten i X?” står att läsa in anmälan.