En fyraåriga flicka kom på förmiddagen till akutmottagningen efter att ha ramlat och fått en gren in i högra käkens bihåla.
Först sex timmar senare fördes hon till vårdavdelning och ytterligare två timmar senare till operation.
Trots att flickan var lugn visar tidsspannet på lång väntan för ett barn med ett betydande ansiktstrauma.
Analysen visar på en brist i att inte anestesiläkare kontaktades i tidigt skede och att antibiotika inte sattes in omedelbart. Flickan utvecklar senare en infektion och opereras då denna lett till en varböld.
Landstinget har efter att ha utrett fallet anmält ärendet till Socialstyrelsen för granskning enligt lex Maria.