Bakgrunden är att 112 jämtländska prover slank genom cellprovsundersökningen som friska, trots att det fanns cellförändringar.
Misstaget uppdagades 2012 efter att en mödravårdsläkare reagerat på att andelen jämtländska kvinnor med cellförändringar var få i jämförelse med riket. Det visade sig snart att labbet ifråga hade gjort alltför positiva bedömningar av proverna.
Det jämtländska laboratoriet ligger under Västerbottens verksamhetsenhet Laboratoriemedicin och Västerbottens landsting utredde händelsen och eftergranskade över 11 000 prover.
Granskningen presenterades i oktober 2013. Då berättade man bland annat om de 125 felaktiga prover som upptäckts. Ett 40-tal kvinnor fick också genomgå operation i cancerförebyggande syfte efter upptäckten.
Misstagen hänvisades till flera faktorer:
Bland annat brister i ledning, teknisk utrustning och arbetssätt. Man hänvisade bland annat till ensamarbete, att endast en person granskat proverna.
En Lex Maria-utredning påbörjades också, och nu har alltså Inspektionen för vård och omsorg kommit med sitt beslut:
Här slår tillsynsmyndigheten fast att Västerbottens landsting inte har fullgjort sin anmälningsskyldighet, framförallt för att det saknas en riskbedömning om sannolikheten att något liknande ska inträffa igen.
En sådan riskbedömning ska landstinget lämna in senast den 24 november.
Då måste landstinget även lämna över uppgifter om liknande händelser har inträffat tidigare. IVO saknar även handlingar som styrker att 125 prover omklassificerats vid eftergranskningen, samt handlingar som styrker att 40 kvinnor opererats i cancerförebyggande syfte.