Den äldre mannens gallgångar skulle undersökas på grund av bukssmärtor.
Det skedde via optik som förs ned via munnen. Dygnet före undersökningen mådde mannen illa och kräktes upprepade gånger. Trots detta avlastade vården inte magen genom att lägga ner en sond, skriver landstinget i ett pressmeddelande.
När mannen sövs kräks han på nytt och drar ner stora mängder maginnehåll i lungorna, vilket leder till en allvarlig lungskada. Han avlider efter en veckas intensivvård.
Landstinget har utrett fallet och tagit fram åtgärder för att minska risken för upprepning. Ärendet har även anmälts till Inspektionen för vård och omsorg för granskning enligt lex Maria.