En äldre man hade klåda på kroppen och sökte hjälp på en hälsocentral i Västerbotten. Hälsocentralen gjorde bedömningen att besvären var biverkningar från mannens medicinering eller njursvikt.
Han fick salva och rådet att avstå medicinering under en tid, men det hjälpte inte och mannen sökte vård flera gånger. Efter tre månader var hans allmäntillstånd så dåligt att han remitterades till sjukhus för undersökning.
Där upptäcktes en levertumör som inte gick att operera och mannen avled tre månader senare. Västerbottens läns landsting har gjort en Lex Maria-anmälan till Inspektionen för vård och omsorg.