Patienten opererades, men avled senare i sviterna av hjärnblödningen.
Någon strukturerad bedömning av fallrisken gjordes inte när personen lades in och inte heller senare under vårdtiden.
Nu har Västerbottens läns landsting anmälts händelsen till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, för granskning enligt lex Maria.