Händelsen har nu utretts av Inspektionen för vård och omsorg.
Det handlar om en patient som var ordinerad det blodförtunnande läkemedlet Waran. Men värdena blev inte bra, och en sjuksköterska vid lasarettet ordinerade injektioner av en annan blodförtunnande medicin.
På hälsocentralen skulle en sjuksköterska utföra detta. Hen var van att de två preparaten inte ska kombineras, och tog bort Waranet för patienten.
I cirka en vecka var patienten undermedicinerad, sedan drabbades personen av en stroke. Den ledde till en bestående neurologisk skada.
Efter händelsen har medicin-geriatriska klinken sett över sina rutiner och sin journalföring.
Med detta låter sig inspektionen nöja, och avslutar ärendet.