Den äldre kvinnan kom in akut med magsmärtor i somras. En datortomografiundersökning visade att hon hade tre bukväggsbråck.
Undersökningen visade även att hon hade en patologisk förändring. Det noterades som ett bifynd. Men bifyndet syntes bara om man scrollade ned i texten, och missades därför av läkaren.
Avled efter en månad
Kvinnan skrevs ut, men återvände efter fem månader. Då upptäcks att bifyndet inte har följts upp. Hon har nu en stor mjukdelstumör och avlider efter en månad.
Vårdgivaren har anmält händelsen enligt Lex Maria, och har identifierat ett antal orsaker: Bland annat att det saknas skriftliga rutiner om vem som ska följa upp oklara fynd. Man pekar också på hög arbetsbelastning.
Inspektionen för vård och omsorg, IVO reagerar på att vården i anmälan beskriver händelsen som att ”den kunnat medföra allvarlig vårdskada”.
Enligt IVO är det mer korrekt att säga att händelsen har medfört en allvarlig vårdskada.