En man lider av diabetes med svåra komplikationer, har fått en njure transplanterad och är svårt hjärt- och kärlsjuk. Han kommer till ett sjukhus i Västerbotten med sviktande blodtryck, mycket höga blodsockernivåer och förvirring. Han läggs då in för övervakning på intensivvårdsavdelningen där han bland annat får lugnande och smärtstillande medicin.
Under tiden han ligger på intensivvårdsavdelningen drabbas han av ett andnings- och hjärtstillestånd som omedelbart leder till svåra hjärnskador, trots behandling. Mannen avlider sedan på grund av det inträffade.
Landstinget gör bedömningen att medicineringen kan ha varit en bidragande orsak till mannens död. Man har nu tagit fram åtgärder så att det inte ska hända igen och skickat in en anmälan enligt lex Maria till Socialstyrelsen.