Mannen hade inte någon tidigare känd kramp- eller hjärtsjukdom och när ambulansen anlände hade kramperna klingat av.
Ambulanspersonalen bedömde dock att mannen var i behov av sjukvård och det var i väntan på förstärkning för att kunna flytta patienten som hans hälsotillstånd försämrades och hjärtstoppet inträffade. Trots avancerad hjärtåterlivning gick mannens liv inte att rädda.
Vid en senare analys framkom brister i handläggningen som kan ha lett till att rutinerna inte följdes fullt ut och att dimensioneringen av ambulanssjukvården inte var tillräcklig vid tillfället.
Västerbottens läns landsting har utrett fallet och tagit fram åtgärder för att minska risken att det händer igen. Händelsen har också anmälts till Inspektionen för vård och omsorg för granskning enligt Lex Maria.