Enligt anmälan var det personal på lasarettet som slog larm till kommunen. Chefen för avdelningen uttryckte då sin oro för att brukaren inte får den hjälp som denne behöver.
Den utredning som gjorts visar bland annat att de dagliga rutinerna inte har följts upp på två år, att genomförandeplan saknas, att kommunens personal inte haft tillräcklig kompetens för att bedöma brukarens hälsotillstånd och att chefen inte haft förutsättningar att följa upp arbetsgruppen.
Nu har ett antal åtgärder vidtagits eller planerats. Bland annat ska en genomförandeplan upprättas och rutinerna uppdateras.