Patienten genomgick ett större kirurgiskt ingrepp, vilket innebar en hög risk för komplikationer.
Ett dygn efter operationen försämrades patientens tillstånd, men på grund av bland annat bristande dokumentation och bristande kommunikation mellan vårdenheter fördröjdes handläggningen.
Patienten flyttades till en av länets intensivvårdsavdelningar, men drabbades av svår lungsvikt och avled.
Region Västerbotten har analyserat händelsen och kommit fram till att den initiala vårdnivån var otillräcklig för att tidigt upptäcka och behandla de symtom på försämring som uppstod.
Vid tillfället ska även arbetsbelastningen för hälso- och sjukvårdspersonalen varit hög.
Regionen har tagit fram åtgärder för att minska att något liknande händer igen. De har också anmält händelsen till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, för granskning enligt lex Maria.