Svårläkta sår i foten ledde till slut till att patienten blev tvungen att amputera benet.
Det var en äldre patient som i sin ungdom skadat ena foten och fått svårläkta sår. Hemtjänsten och hälsocentralen i den aktuella kommunen skötte om såromläggningen, men besvären förvärrades.
Till slut blev smärtan så pass påtaglig att patienten behövde rullstol för att kunna förflytta sig. Patienten blev inskriven i den kommunala hemsjukvården och fick en plats på korttidsboende.
I samband med den kraftiga försämringen blev patienten inlagd på sjukhuset. Där visade en kärlröntgen en allvarlig förträngning av en artär i underbenet och att ett kärlkirurgiskt ingrepp inte var möjligt.
En vecka senare amputerades benet och patienten blev därefter i princip smärtfri.
Det är svårt att bedöma om ett annorlunda omhändertagande hade kunnat motverka en amputation, uppger utredarna av ärendet på Region Västerbotten.
”Men, på grund av otydlighet i överföring till hemsjukvården, brister i rutiner kring behandling och i kommunikationen mellan kommunens och hälsocentralens vårdpersonal, blev infektionen mer långdragen”, konstaterar man i anmälan.
Region Västerbotten har utrett fallet och tagit fram åtgärder för att minska risken för att något liknande ska hända igen.
Händelsen är nu anmält till Inspektionen för vård och omsorg för granskning enligt lex Maria.